Knochenmarkpunktion/-biopsie - Standardisierte Vorgehensweise (SOP)

Definition
Gewinnung von Material aus dem Knochenmarkraum zur zytologischen, histologischen
und weitergehenden Diagnostik. Unterschieden werden Knochenmarkaspiration
(zellreiche Markanteile) und Knochenmark-Stanze (Biopsie im Gewebeverbund),
mit unterschiedlicher diagnostischer Bedeutung:

• Aspirat: für Zytologie, Immunzytologie, Zytogenetik, FISH, molekulare Diagnostik, Virologie, Bakteriologie
• Stanze: für Histologie, Immunhistologie

Indikation

• Erstdiagnose und Verlaufskontrolle hämatologischer Erkrankungen
• Nachweis von Knochenmarkinfiltration durch solide Tumoren, Infekte (z.B. miliare Tuberkulose, CMV), Speicherkrankheiten (z.B. M. Gaucher, Amyloidose)
• Veränderungen des Knochenmarkstromas oder der Knochenmatrix
• Knochenmarkspende

Kontraindikationen

• relative Kontraindikationen: hämorrhagische Diathese, therapeutische Antikoagulation (einschließlich Acetylsalicylsäure, ASS)
• Infektion im Punktionsbereich

Inhalt des Knochenmarkpunktionssets

Technik der Knochenmarkpunktion

Abklärung vor Punktion (Checkliste)

• Aufklärung und Einverständnis des Patienten
• Blutungs- und Medikamentenanamnese
• Labor: Blutbild (Thrombozytenzahl), Gerinnung (PTT, Quick). Bei Thrombopenie nur in Ausnahmefällen Substitution
• Diagnostik und Versand des Punktionsmaterials festlegen

Prämedikation

• Analgesie: großzügig nutzen; Sedierung nur unter geeigneten Bedingungen (unten). Bevorzugt peripher wirksame Analgetika einsetzen, z.B. Paracetamol p.o. oder i.v., Metamizol-Tropfen p.o.
• bei starker Schmerzempfindlichkeit/Wiederholungspunktion: ggf. zentral wirksame Analgetika, z.B. Morphinhemisulfat, 5–10 mg p.o., 15–30 min vor Punktion

CAVE: Vorsicht bei älteren Patienten, pulmonaler oder kardialer Vorerkrankung,
Überhang nach Punktion möglich. Antidot: Naloxon

• bei Bedarf zur Sedierung: Midazolam langsam i.v.

CAVE: nur unter Reanimationsbereitschaft und anschließender Überwachungsmöglichkeit.
Vorsicht bei Patienten > 60 Jahre, reduziertem Allgemeinzustand,
Myasthenie, chronischer Nieren-, Leber-, Herz- oder Ateminsuffizienz.
Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, akutes Engwinkelglaukom, Alkohol-
oder Medikamentenintoxikation. Antidot: Flumazenil

• in Einzelfällen und bei Knochenmarkspende: Punktion in Vollnarkose

Punktionsort

• Spina iliaca posterior superior. Beidseitige Punktion empfohlen bei hochmalignen NHL, in Einzelfällen auch bei soliden Tumoren
• Position des Patienten: bequeme, stabile Seitenlage (alternativ Bauchlage)
• Sternalpunktion nur bei zwingender Indikation, z.B. nach Bestrahlung des Beckens. Nachteil: nur Aspirat möglich; Risiko für Perforation des Mediastinums

Hautanästhesie und Punktion

• Palpation der Spina iliaca posterior superior, evtl. Markierung
• Desinfektion der Haut, sterile Abdeckung, erneute Desinfektion, weiteres Vorgehen mit sterilen Handschuhen
• Infiltrationsanästhesie z.B. mit Scandicain^® 2 % 5–10 ml: Haut, Subkutangewebe, Stichkanal, Periost; 5 min wirken lassen
• Spritzen vorbereiten: 20-ml-Spritzen mit 2 ml EDTA, für Ausstrichpräparate, Immunzytologie (Zellmarker), ggf. Virologie. 20-ml-Spritze mit Heparin (etwa 10000 IE), für Zytogenetik, molekulare Diagnostik
• Stichinzision der Haut. Einführen der Punktionsnadel unter rotierenden Bewegungen durch die Corticalis in die Spongiosa (abnehmender Widerstand bei Erreichen der Spongiosa)

Knochenmarkaspiration

• Mandrin aus der Punktionsnadel herausziehen, EDTA-Spritze aufsetzen, rasch und kräftig Knochenmark aspirieren (maximal 4–6 ml)

CAVE: Aspiration ist schmerzhaft, Patienten vorwarnen

• bei geplanter zytogenetischer Analyse: Wiederholung mit heparingefüllter Spritze
• Knochenmarkaspirat gut mischen. Aspirat auf Markbröckel prüfen, Ausstriche anfertigen
• bei erfolgloser Aspiration („Punctio sicca“): ggf. Knochenmarkzylinder auf Objektträger „abrollen"

Knochenmarkbiopsie (Stanzbiopsie aus Spina iliaca posterior superior)

• Yamshidinadel nach Mandrinentfernung unter drehenden Bewegungen (180°) mindestens 20 mm in Richtung Spina iliaca anterior superior vorschieben
• bei genügend langer Stanze (evtl. Kontrolle durch vorsichtiges Sondieren mit Mandrin, Stanze soll mindestens 5 mm lang sein) Nadel unter abscherenden Bewegungen mehrmals um 360° drehen, bis sich der Stanzzylinder an der Spitze im Beckenknochen löst
• vorsichtiges Entfernen der Nadel unter weiteren Drehbewegungen, Stanze bergen
• Punktionsstelle komprimieren, Pflasterverband, 30 min Bettruhe in Rückenlage auf Sandsack. Bei Blutungsneigung: 1–2 h Lagerung

Verarbeitung des gewonnenen Materials

Komplikationen

• Nachblutung (besonders bei Thrombopathie, myeloproliferativen Erkrankungen, Thrombopenie)
• Nervenläsion, Infektion, Nadelbruch (selten)
• Perforation des Os ilium, Psoasblutung (Fehlpunktion insbesondere bei Osteolysen, Beckendeformität, Osteoporose, Adipositas)

Literatur

Malempati S, Joshi S, Lai S et al. Bone marrow aspiration and biopsy. N Engl J Med 2009; 361:e28.

Talamo G, Liao J, Bayerl MG et al. Oral administration of analgesia and anxiolysis for pain associated with bone marrow biopsy. Support Care Cancer 2010;18:301–5.

Vöhringer M. Die Knochenmarkpunktion. Dt Med Wochenschr 2016;141:410–3.

Wilkins BS. Pitfalls in bone marrow pathology: avoiding errors in bone marrow trephine biopsy diagnosis. J Clin Pathol 2011;64:380–6.

www.emedicine.medscape.com/article/207575-overview

Zitierweise:

Rawluk J, Heinz J (2017). Knochenmarkpunktion/-biopsie - Standardisierte Vorgehensweise (SOP). In: Berger DP, Mertelsmann R: Das Rote Buch, Hämatologie und Internistische Onkologie, ecomed Medizin, Landsberg