Pleurapunktion (Thorakozentese) und Pleurodese - Standardisierte Vorgehensweise (SOP)

Pleurapunktion (Thorakozentese)

Definition: Punktion des Pleuraraumes bei Pleuraerguss

Indikationen

• Diagnostische Pleurapunktion: bei Pleuraerguss unklarer Ätiologie, V.a. Hämatothorax oder Pleuarempyem
• Therapeutische Pleurapunktion: symptomatischer Pleuraerguss (Dyspnoe, Schmerzen, Reizhusten), Entlastung vor/während der Therapie der Grunderkrankung

Kontraidikationen

Relative Kontraindikationen: Hämorrhagische Diathese, therapeutische Antikoagulation, mangelnde Compliance

Vorbereitung zur Pleurapunktion bei Antikoagulation: Empfehlung Thrombozyten > 50 000/μl, PTT < 40 sec, INR < 1,4 (Quick > 60 %). ASS ist unproblematisch.

CAVE: Heparin und direkte orale Antikoagulanzien (DOAK). Unfraktioniertes Heparin (UFH) 4 h pausieren, niedrigmolekulare Heparine (NMH) bei niedriger Dosierung 10–12 h, bei hoher Dosierung 24 h pausieren. DOAK in Abhängigkeit von Dosis und Nierenfunktion pausieren.

Material:

Technik der Pleurapunktion
Vorbereitung

• Kontrolle Thrombozyten, Quick, PTT, Medikation (Antikoagulation)
• Aufklärung und schriftliche Einverständniserklärung
• Hinzuziehung einer Assistenzperson
• Monitoring bei Risikopatienten (O₂-Sättigung, EKG, Blutdruck), ggf. Gabe von
• Sauerstoff über Nasenbrille/Maske
• Position des Patienten: bevorzugt sitzend, z.B. mit Unterstützung am Bettrand, alternativ in Seitenlage, ggf. auch in Rückenlage
• Sonographie und Markierung der Punktionsstelle
• Punktion unter sterilen Bedingungen: Hautdesinfektion, sterile Abdeckung

Punktionsort

• nach sonographischer Lokalisation. Meist posterior (z. B. hintere Axillarlinie), immer am Oberrand der Rippe.

CAVE: am Unterrand der Rippen Verlauf von Gefäßen/Interkostalnerven
CAVE: nicht tiefer als 6.–7. Interkostalraum (Gefahr der Leber-/Milzverletzung) Lokalanästhesie von Haut und parietaler Pleura

• Nadel: 20G. Stichrichtung senkrecht auf Oberrand der Rippe zu, bei knöchernem Widerstand ein wenig nach oben korrigieren (Haut mit Kanüle nach oben schieben)
• Lokalanästhetikum (z.B. Scandicain 1 %) subkutan und am Rippenoberrand infiltrieren, Vorschieben der Nadel unter ständiger Aspiration. Tiefer liegendes Gewebe bis zur Pleura parietalis infi ltrieren. Bei Aspiration von Pleuraflüssigkeit: Nadel zurückziehen
• CAVE: Pneumothoraxgefahr

Punktion des Pleuraraums

• Vorgehen wie bei Lokalanästhesie unter Benutzung eines Pleurapunktionssets

Aspiration von Pleuraflüssigkeit

• bei diagnostischer Punktion: 10–100 ml
• bei therapeutischer Punktion: Bis zu 1 500 ml
• Hustenreiz/Schmerzen zeigen Kontakt von viszeraler und parietaler Pleura an → vollständige Drainage, Entfernung der Nadel ggf. unter Valsalva-Manöver (Erhöhung des intrathorakalen Drucks)
• CAVE: extrem selten Dekompressions-Lungenödem bei Punktion großer Ergussmengen (> 1 000 ml) möglich
• Abbruchkriterien: starker Hustenreiz, neu aufgetretenes Blut im Punktat, Dyspnoe, vasovagale Reaktion, starke Schmerzen

Nach Abschluss der Punktion

• nach unkomplizierter diagnostischer Punktion muss nicht zwingend eine Bildgebung erfolgen
• bei postinterventionellen Schmerzen, Aspiration und vermehrter Dyspnoe nach Punktion: Röntgen Thorax zum Ausschluss Pneumothorax
• nach therapeutischer Punktion Röntgenthorax auch zur Dokumentation der wieder expandierten Lunge bzw. zum Ausschluss einer gefesselten Lunge (mangelnde Entfaltung, z.B. durch Vernarbung, endobronchiale Stenosierung)
• schriftliche Befund-Dokumentation und ICD/OPS-Verschlüsselung

Pleuraerguss-Diagnostik (Probenverteilung): Je nach Fragestellung

Komplikationen

• v.a. bei eiweißreichem Erguss: Ergusskammerung/Septierung bei wiederholter Punktion möglich
• selten: Blutung, vasovagale Reaktion, Pneumothorax, postpunktionelle Schmerzen, Husten
• sehr selten: Verschleppung maligner Zellen, Verletzung intraabdomineller Organe, Verletzung Interkostalnerven
• äußerst selten: Empyem, Endokarditis, Reexpansionsödem

Pleurodese

Definition: Verklebung der Pleurablätter (Lungen- und Rippenfell) durch Instillation eines Agens in den Pleuraraum → Induktion einer Entzündungsreaktion (nichtinfektiöse Pleuritis) mit Fibrosierung

Indikation: Mittel der Wahl zur palliativen Therapie eines symptomatischen, rezidivierenden malignen Pleuraergusses, bei dem andere Behandlungsmöglichkeiten nicht möglich bzw. ausgeschöpft sind. Anwendung ggf. auch bei großvolumigen nicht-malignen Ergüssen, die nicht anders beherrschbar sind (z.B. kardial, renal, hepatisch nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen). Selten indiziert bei nicht therapierbarem Chylothorax oder persistierender Luftfistel.
Wirksames Prinzip ist die intrapleurale Applikation von Substanzen mit chemischer, physikalischer oder biologischer Wirkung → Auslösung einer lokalen Entzündungsreaktion (Pleuritis) mit Verklebung der Pleurablätter. Voraussetzung ist ein weitgehend intaktes Mesothel.

Voraussetzungen

1. Vor jeder Pleurodese muss eine einmalige therapeutische (und diagnostische) Punktion erfolgen.
2. Die Symptomatik (Dyspnoe) bessert sich nach Ergussentlastung.
3. Die Lunge entfaltet sich vollständig nach Ergussentlastung (Röntgenkontrolle).

Relative Kontraindikationen: hämorrhagische Diathese, therapeutische Antikoagulation, „gefesselte“ Lunge, endoluminaler Tumor mit Stenosierung/Verschluss der Atemwege

Technik der Pleurodese

Goldstandard

1. bei Karnofsky > 40: Talkum-Pleurodese mittels videoassistierter Thorakoskopie (VATS)
2. Erfolgsrate mit VATS 80–90 %, je nach Lokalisation des Primärtumors → deutlich höher als bei konservativer Pleurodese durch Einspülung („slurry Pleurodese“, Erfolgsrate 60–70 %).
3. zusätzliche Vorteile der VATS: histologische Sicherung durch Pleurabiopsie, Pleurolyse, gezielte Drainagenplatzierung

Vorbereitung

• Bildgebung (Röntgen Thorax, Sonografie, CT Thorax) → Ausschluss von Ergusskammern
• Wahl und Besprechung des geeigneten Verfahrens mit dem Patienten
• Aufklärung und schriftliche Einverständniserklärung

Bei nicht-operablen Patienten: Anlage einer Dauerdrainage (Bülaudrainage)

• Punktionsort: siehe Pleurapunktion
• Hautdesinfektion, sterile Abdeckung
• Lokalanästhesie von Haut, Periost und parietaler Pleura (Punktionstechnik siehe Pleurapunktion)
• (kleiner) Hautschnitt und stumpfe Präparation

Material:

Ergussdrainage

• Einlegen der Thoraxdrainage in den dorsalen Recessus costophrenicus
• Röntgenkontrolle
• Drainage der Pleuraflüssigkeit, bis die Lunge vollständig entfaltet ist (Röntgenkontrolle)
• Fördermenge möglichst < 300 ml/24 h

Sklerosierung

• Durchführung auf einer Überwachungsstation
• intravenösen Zugang legen
• systemische Analgesie (z.B. ½ Ampulle Dipidolor s.c. 20 min vor Applikation)
• 2–4 g Talkum + 10 ml Scandicain 2 % mit 40 ml NaCl 0,9 % in Blasenspritze aufziehen und über liegende Drainage applizieren, Nachspülen mit 20 ml NaCl 0,9 %
• Abklemmen der Drainage für 1 h
• Drainage öffnen, Sog 10 cm H₂O für 48 h

Wahl des sklerosierenden Agens

• Mittel der Wahl: Talkum (hydriertes Magnesiumsilikat) mit Partikelgröße > 10 μm (2–5 g)
• Üblicherweise Applikation als Insuffl ation mittels VATS (videoassistierte Thorakoskopie) oder als Suspension („slurry“) über liegende Thoraxdrainage
• effektivstes Agens, Erfolgsrate 80–90 % bei VATS.
• Vorteil: preisgünstig, hoch wirksam, bewährtes Verfahren.

CAVE: ARDS („Acute Respiratory Distress Syndrome“) als schwere Komplikation (siehe unten)
CAVE: gleichzeitige Gabe von Steroiden oder NSAR vermeiden

• Frühere Alternativen: Tetrazykline, Bleomycin
• Neue Alternativen: Polyvidon-Jod, Silbernitrat

Nachsorge und Kontrollen

• regelmäßige Kontrolle der Drainage auf Durchgängigkeit
• nach 48 h Sog ab, Röntgenkontrolle
• Entfernen der Thoraxdrainage, wenn Fördermenge < 200 ml/24 Stunden.
• erneute Röntgenkontrolle am Folgetag nach Drainagenzug.
• ggf. Verlaufskontrolle im Intervall mittels Sonografie/Röntgen-Thorax

Alternative bei erfolgloser Pleurodese, bei gefesselter Lunge oder Patientenwunsch

• Pleuradauerdrainage: getunnelter Katheter (z. B. PleurX^®)

Komplikationen

• Fieber und Schmerzen (26–31 % der Patienten)
• Empyem (0,4–4 %)
• vorübergehend erhöhter Sauerstoffbedarf
• Pneumothorax
• Reexpansions-Lungenödem
• ARDS („acute respiratory distress syndrome“): 9 % nach Talkum-Pleurodese mit hohen Dosen von Kleinpartikel-Talkum
• Hämatothorax, Weichteilverletzung, Infektion
• vasovagale Reaktion
• Lungenembolie
• Vorhofflimmern

Literatur

1. Akulian J, Feller-Kopman D. The past, current and future diagnosis and management of pleural disease. J Thorac Dis 2015;7 suppl 4:S329–38
2. British Thoracic Society. BTS Pleural Disease Guidelines. Thorax 2010;65:Suppl
3. Chee A, Tremblay A. The use of tunneled pleural catheters in the treatment of pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 2011;17:237–41.
4. Fortin M, Tremblay A. Pleural controversies: indwelling pleural catheters vs. pleurodesis for malignant pleural effusion. J Thorac Dis 2015;7:1057
5. Haas AR, Sterman DH. Novel intrapleural therapies for malignant diseases. Respiration 2012;83:277–92.
6. Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ et al. Multidisciplinary management of malignant pleural effusion. J Surg Oncol 2012;105:731–8.
7. Rodriguez-Panadero F, Montes-Worboys A. Mechanisms of pleurodesis. Respiration 2012; 83:91–8.

Web

1. www.note3.blogspot.com/2004/02/thoracentesis-procedure-guide.html
2. www.emedicine.medscape.com/article/299959-overview
3. www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm053812

Zitierweise:

Elze M (2017). Pleurapunktion (Thorakozentese) und Pleurodese - Standardisierte Vorgehensweise (SOP). In: Berger DP, Mertelsmann R: Das Rote Buch, Hämatologie und Internistische Onkologie, ecomed Medizin, Landsberg